اسکولیوز و روش های اندازه گیری
چکیده:
انحنای چرخشی وجانبی ستون فقرات که اغلب در اوایل دوران رشد ونوجوانی بروز میکند.در فعالیتهای ورزشی که غالباً یک طرفه هستند مثل ورزشهای راکتی بویژه پرتاب نیزه ،وزنه وچکش ستون مهره از طریق چرخش بالا تنه با فلکشن جانبی وچرخیدن ونوسان در طی پرتاب تحت فشار قرار می گیرد.
جای تعجب نیست که درصد بالای انحراف s شکل ستون فقرات ( اسکولیوز) برای مثال بیش از ۷۰درصد پرتاب کنندگان ۸۰درصد بازیکنان تنیس و۵۰درصد در قایقرانان کانو گزار ش شده که به سمت دست برتر تعقر دارند.نا هنجاریهای اسکولیوز حتی در گزار شات وآرائه های پزشکی متداول در برخی ورزشکاران در نتیجه سازگاریهای ویژه ورزشی مورد توجه قرار گرفته است. برای اندازه گیری وضعیت ستون فقرات روشهای مختلفی مورد استفاده قرار می گیردکه هرکدام از آنها دارای معایب ومحاسن می باشند.این روشها عبارتند از :
روش استفاده از cobb- روش استفاده از کایفومتر –روش استفاده از اینکلاینومتر- خط کش منعطف-اسپینال پانتوگراف-الکتروگونیامتر اصلاح شده واسپینال موس
مقدمه:
ستون مهره درحالت طبیعی دارای انحناهایی در جهت قدامی وخلفی است ،اما انحناهایی که درجهت جانبی ملاحظه شود غیر طبیعی است.اسکولیوز انحنای جانبی ستون فقرات است. به دلیل اینکه ستون مهره ها نمی توانند بدون چرخش بصورت جانبی خم شوند.اسکولیوز شامل فلکشن جانبی وچرخش است . انحنای چرخشی وجانبی ستون فقرات که اغلب در اوایل دوران رشد ونوجوانی بروز می کند.تخمین زده شده است که تقریباً ۴درصدازبچه های مدرسه دارای انحناء با شدتهای مختلف هستند.
تقریباً ۴تا۱۵درصد کودکان ۱۰تا۱۴ساله دلایل ونشانه هایی دارند که نیاز به معاینه های بیشتری را طلب می کند.
دختران۴بار بیشتراز پسران مستعداین نوع ناهنجاری هستند.وبطور کلی زنان تمایل بیشتری به داشتن این ناهنجاری دارند.
حدود ۸۵درصد موارد اسکولیوز درگروه اسکولیوزهای مرضی ( علت ناشناخته) قرار می گیرند.تاثیر اسکولیوز به شدت آن بستگی دارد .با چه سرعتی تشخیص داده شود وبا چه سرعتی درمان شود.
در سایر موارد اسکولیوز درنتیجه تخریب دیسکهای بین مهره ای به همراه استئو پروز دیده شده یا به عنوان شرایط یا ماهیت طبیعی درزنان بروز نموده است.
تعریف اسکولیوز:
انحنای چرخشی وجانبی ستون فقرات که اغلب در اوایل دوران رشد ونوجوانی بروز میکند.
اسکولیوز و ورزشکاران:
در فعالیتهای ورزشی که غالباً یک طرفه هستند مثل ورزشهای راکتی بویژه پرتاب نیزه ،وزنه وچکش ستون مهره از طریق چرخش بالا تنه با فلکشن جانبی وچرخیدن ونوسان در طی پرتاب تحت فشار قرار می گیرد.
جای تعجب نیست که درصد بالای انحراف s شکل ستون فقرات ( اسکولیوز) برای مثال بیش از ۷۰درصد پرتاب کنندگان ۸۰درصد بازیکنان تنیس و۵۰درصد در قایقرانان کانو گزار ش شده که به سمت دست برتر تعقر دارند. نا هنجاریهای اسکولیوز حتی در گزار شات وآرائه های پزشکی متداول در برخی ورزشکاران در نتیجه سازگاریهای ویژه ورزشی مورد توجه قرار گرفته است.
اسکولیوز وارزیابی وضعیت بدنی:
مسئله اسکولیوز پیچیده است ونقش ارزیابی وضعیت بدنی تعیین احتمال به اسکولیوز درآینده از طریق x-ray می باشد.
فرایند اندازه گیری بصری- غربالگری
از تمام آزمودنی ها خواسته می شود تا اگر سابقه اسکولیوز در خانواده های خود دارند،بازگو کنند.
هرکدام از ازمودنی ها باید در هریک از موقعیت های زیر مورد ارزیابی قرار بگیرند.
از نمای پشت :
آزمونگر باید درفاصله حدوداً ۵/۱ تا۲ متر از آزمودنی بنشیند یا بایستد.
آزمودنی باید بصورت صاف وپشت به آزمونگر باپاهای جفت ،زانوها کاملاًصاف ایستاده ووزن بدن خودرا روی هردوپا بصورت مساوی تقسیم کند.
دستها درکنار بدن وکاملاً راحت قرار می گیرند.
آزمودنیها باید به ایستادن بصورت طبیعی ترغیب شوندواز حالت شل بودن وایستادن با دقت پرهیز کنند.
اسکولیز نرمال
۱- دقیقاً دردراستای خط وسط باسن ۲- شانه ها همسطح باشند
۳سطح تیغه های شانه با برآمدگی یکسان ۴- تقرن درسطح مفاصل آن
۵- فاصله مساوی بین دوبازو وتنه ۶- سطح بازوها
وضعیت اسکولیوز نامطلوب
۱- نسبت به خط وسط باسن به یک سمت تمایل داشته باشد. ۲- سطح یک شانه بالاتر باشد.
۳ – سطح تیغه های یک شانه همراه با برآمدگی غیر یکسان ،نامتقارن باشد
۴- مفصل ران دریک طرف برجسته تر باشد. ۵- چبن پهلوها در بک طرف برجسته تر باشد.
۶- فاصله نامساوی بین بازوها وتنه وجودداشته باشد ۷- بازوها دریک سطح نباشد.
تست خم شدن به جلو (تست آدامز)
- فرد پشت به معاینه گر می ایستد.
- پاها حدود ۱۰سانتی متر از هم فاصله داشته، زانوها صاف ، انگشتان صاف وروبه جلو ، وزن بدن به طور یکنواخت تقسیم شود.
- از فرد می خواهیم دست خود را به سمت پایین وبه طرف زمین آویزان کند طوریکه قفسه سینه وتنه به سمت جلو خم شودوبا ران حدوداً زاویه ۷۰ تا۹۰ درجه بسازد بطوریکه ناحیه کمری کاملاً قابل تشخیص باشد.سر پایین قرار می گیرد( چانه به سمت قفسه سینه )می توان دراین حالت کف دستها را به هم چسباند.
- دراین تست معاینه گر به مواردی مانند سطح شانه ها ، قفسه سینه وسطح کتفها توجه می کند.
وضعیت مطلوب:
-
سطح بالایی وپایینی پشت در هردوطرف متقارن باشد.
-
مفاصل ران همسطح ومتقارن باشد.
وضعیت اسکولیوز نامطلوب درتست آدامز
– یک طرف از قفسه سینه وقسمت پایین پشت نسبت به سمت دیگر نامتقارن باشد.
- در راستای ستون فقرات انحناء وجود داشته باشد.
- درصورتیکه برآمدگی خاصی دیده شود باید توسط اسکولیومتر مورد ارزیابی قرار گیرد.
- در افراد با اسکولیوز ساختاری برآمدگی وانحنای
دنده ای نیز دیده می شودکه علت چرخش ثابت
جسم مهره ها به وجود آمده ومنجر به چرخش خلفی یک سمت قفسه سینه نسبت به سمت دیگر می شود.
نمای قدامی تست آدامز
-
از فرد آزمودنی می خواهیم روبه معاینه گر بایستد
ومانند تست قبلی به سمت جلو خم شود.
حالت طبیعی:
همسطح وتقارن درهردوطرف بالا وپایین پشت دیده می شود.
وضعیت نامطلوب اسکولیوزدر نمای قدامی تست آدام
- به هم خوردن تقارن دربالا ، پایین ویا هردو سمت
- درصورتیکه برآمدگی خاصی دیده شود ، باید توسط اسکولیومتر مورد ارزیابی قرار گیرد.
راهنمای استفاده از اسکولیومتر:
- از فرد بخواهید به آرامی به جلو خم شودبطوریکه شانه ها تا سطح مفاصل ران پایین بیاید
- ابتدا از نمای خلفی مشاهده کنید برای دید بهتر چشم معاینه گر باید همسطح پشت فرد باشد.پس نیاز است که معاینه گر نیز خم شود یا بنشیند.
- میزان خم شدن به جلو به موقعیت انحناء بستگی دارد . برای مثال اگر انحناء در بخش انتهای کمر باشد فرد باید بیشتر از زمانیکه انحنادر بخش سینه ای است خم شود.
- اسکولیومتر را به صورت عرضی طوری روی برآمدگی قرار دهید تا نشان (o) بر روی زواید شوکی قرار گیرد.
- اسکولیومتر را به آرامی روی پوست قرار دهید وبر روی آن فشار وارد نکنید.
- میزان درجه چرخش در دستگاه را ثبت کنید این مقدار اختلاف معنا داری با اندازه گیری انحناء توسط پزشکان دارد.
نکته : اگر دردو ناحیه بالا وپایین انحناء داشته باشیم نیاز به دو اسکولیومتر داریم .
- در معاینه غربالگری با اسکولیومتر زاویه ۷درجه وبیشتر نشانه ومعیار وجود اسکولیوز در هر سطحی از ستون فقرات است .
- زوایای کم چرخش ممکن است نشانه اسکولیوز خفیف باشد وممکن است نباشد.در این موارد توصیه می شود معاینات در طول ۳تا ۶ماه بعد تکرار شود.
- داده های اسکولیومتر را نمیتوان مبنایی برای توصیه های درمانی قرار داد واگر هم نتایج نشان دهنده وجوئ ناهنجاری باشد انجام x-ray مورد نیاز است .
- اسکولیومتر وسیله ای غربالگر برای سنجش زاویه چرخش ستون مهره هاست . این دستگاه درواقع یک راهنمای عینی برای تجویز x-ray یا کاهش عوارض آن است .
رادیوگرافی اسکولیوز
(روشcobb برای اندازه گیری زاویه) – تعیین مهره بالا و پایین در دو انتهای انتحا
- خطوطی در راستای انتهای پایینی مهره های تعیین شده به سمت تقعر می کشیم تا به هم برسند.
-اندازه زاویه cobb را:
الف)به طور مستقیم . ب) با محاسبات هندسی بدست می آوریم.
ارزیابی براساس خط شاقول:
-در مشاهده فرد مبتلا به اسکولیوز مشاهده کل وضعیت وی نسبت به خط شاقول دارای اهمیت است.
روشهای اندازه گیری اسکولیوز :
-روشهای بصری- مشاهدهای (غربالگری) -روشهای غیرتماسی نظیر خط شاقول posture screen-
-روشهای تماسی نظیر اسکولیومتر -روش cobb یاx-ray
اسکولیوز عملکردی وساختاری :
- یکی از ضروری ترین بخشهای معا ینه مشاهده ستون مهره های پشنی درحال حرکت است( درهرحال خم شدن به جلو وبه آرامی برگشت به حالت ایستاده )درحال یکه فرد معاینه گر درپشت آزمودنی ایستاده .
- در صورتیکه برجستگیهای (hump)در جهت تحدب انحناء ببینیم می توانیم آنرا در رده اسکولیوز ساختاری تقسیم بندی کنیم.
- اگراثری از چرخش ، قوس یا برجستگی دیده شد میتوانیم آنرا دررده اسکولیوز عملکردی تقسیم بندی کنیم .
- این امر به خصوص زمانی صحیح است که اسکولیوز عملکردی موجب تغیر جانبی لگن شود.
که خود باعث اختلال تعدل در عضلات آبداکتور ران یا عضلات شکم می شود.
روشهای اندازه گیری وضعیت ستون فقرات
الف- روش خطرناک (تهاجمی یا مستقیم) :رادیو گرافی (اشعه x) (gold standard)
سی تی اسکن
ب- روش بی خطر (غیر تهاجمی)
۱- روشهای تماسی ، معروفترین وسایلی که به تماس بدنی احتیاج دارند شامل:
- کایفومتر The Kyphometer . – انکلاینومتر The inclinometer . – خط کش منعطف The Flaxiurve . – اسپاینال پانتو گراف The spinal pantograph . – الکترو گونیا متر (اصلاح شده) The modified electrogoniometer . .- اسپاینال موس The spainal mouse
2- روشهای غیر تماسی
- تست نیویورک . – اسکرین – غربال بصری ( مشاهده ای)
روش cobb
( زاویه cobb اصلاح شده) معروفترین روش بکار رفته جهت تجزیه وتحلیل انحناهای جانبی ستون فقرات
از تصاویر رادیو گرافی است. این روسش شامل: ترسیم خطوط موازی از قسمت فوقانی صفحه انتهایی بالاترین مهره وقسمت تحتانی صفحه انتهایی پایین ترین مهره مربوط به انحنای مورد نظر است. سپس از هرکدام ازاین خطوط ، خطوط عمودی به سمت داخل ترسیم می شود که زاویه حاده به وجود آمده از محل تلاقی این دوخط مشخص می گردد.معایب:یک وسیله تهاجمی ومضر است
کایفو متر The kyphometer
کایفومتر اولیه ، اولین وسیله شناخته شده غیر رادیو لوژی برای اندازه گیری کایفوز پشتی وبرای اولین بار درسال ۱۳۷۹به منظور استفاده کلینیکی (Debrunner Hu) معرفی شد. این وسیله به عنوان یک زاویه سنج
با دوجفت بازوی موازی مدرج که از یک انتها به همدیگر واز انتهای دیگر به دو قطعه یا بلوک متصل شدند شناخته میشوند دو قطعه مستطیلی شکل کوچک واقع در انتهای بازوهای کایفومتر به آرامی بالا آمده وپایه ای را تشکیل می دهند که در جریان اندازه گیری به طور مستقیم روی زوائد خاری مهره ها قرار می گیرد.
مزایا:
- ضریب همبستگی داخلی خوب ((r=0/93در اندازه گیری کایفوز، که با نتایج مطالعات Korovessis وهمکاران در سال ۲۰۰۱ همخوانی دارد .آنها نیز اعتبار داخلی خوب ( r=0/84 )
واعتبار خارجی ( r=0/92 ) قابل قبولی را در اندازه گیری کایفوز گزارش دادند.
- همبستگی خوب بین استفاده از کایفومتر وگونیا نتر ( r=/99,r=0/92 ) وکایفومتر وخط کش منعطف( r=/93,r=0/71 )
- همبستگی خوب ( r=0/97 ) بین اندازه های گرفته شده از کایفومتر واسپاینال پانتو گراف ( Willner ,1981 )
معایب :
- روایه آن در مقایسه با اشعه ایکس برآورد نشده است .
- حساسیت آن به تغییرات ستون فقرات در طول زمان آزمایش نشده است .
- یک وسیله سنگین بوده وقرار دادن صحیح آن در نقاط مشخص شده ستون مهره ها مشکل است.
- اختلاف قابل توجه بین ارزش اعداد به دست آمده از کایفومتر وزوایای واقعی کایفوز وقتی که با تصویر به دست آمده از اشعه ایکس به صورت جانبی ازستون مهره پشتی مقایسه می شود.
(Korovessis et al,2001 )
اینکلاینومتر ( انحراف سنج)
- اینکلاینومتر که در اصل توسطLoebi در سال ۱۹۶۷ ساخته شده زاویه سنجی است کبا یک اشاره گر متحرک که زاویه بوجود آمده مابین نقطه یا سطح وسیله ومحور عمودی را نشان میدهد.
- (A)پایه های اینکلاینومتر روی زواید خاری مهره های
سطوح فوقانی وتحتانی انحنای مورد اندازه گیری قرار میگیرد.
- اندازه های بدست آمده نشاندهنده انحراف این سطوح با
توجه به سطح افقی صفر است.
- (B)محاسبات هندسی کایفوز با مجموع قوانین ومحاسبات
خطی وزاویه ای بدست می آید
مزایا:
- اعتبار داخلی بالا r=0/94 برای کل دامنه حرکتی کمر وr=0/88 برای حرکت فلکشن کمر بین دو آزمونگر .
- همبستگی بالا روی کل دامنه حرکتی ((r=0/97,p<0/001 وفلکشن ( (r=0/98 ,p<0/001 بین اندازه های بدست آمده از اینکلاینومتر ورادیو گرافی .همچنین Mayer وهمکارانش در سال ۱۹۸۴ اعتبار این وسیله را در حد خوبی ارزیابی کرده اند.
- ادعا می شود که به تعداد مورد نیاز قابل ساخت وتولید است ( Loebi,1967 )
معایب:
- این وسیله بیشتر برای اندازه گیری دامنه حرکتی مفاصل به کار می رود تا اندازه گیری انحنای ستون مهره ای ( کایفوز)
- اعتبار داخلی (۴۲/۰) آن در اندازه گیری حرکت اکستنشن کمر مورد سئوال است.
- همبستگی ضعیف بین اعداد بدست آمده از این وسیله واشعه ایکس در حرکت فلکشن واکستنشن کمر ((Portek et. 1983
- شکل دیسک مانند آن باعث نامناسب شدن این وسیله در قرار گرفتن پایه های آن به صورت صاف روی ستون مهره ها برای اندازه گیری انحناهای جانبی ستون مهره شده است.
- اختلاف قابل توجه بین اعداد بدست آمده از کایفومتر وزوایای واقعی کایفوز در مقایسه با تصاویر بدست آمده از اشعه ایکس از ستون مهره ای پشتی .( (Korovessis2001
- این وسیله بعنوان یک روش مناسب برای اندازه گیری انحنا های ستون مهره ( کایفوز ) توصیه نمی شود.
((Sullivan et al.1994
- اندازه گیری با این وسیله وقت گیر ونیازمند محاسبات اضافی نیز می باشد که منجر به بروز خطاهای بیشتری دراندازه گیری می شود
خط کش منعطف:
- خط کش منعطف که حدوداً ۵۰سال پیش ساخته شده یک نوار سربی پوشیده از پلاستیک ۶۰سانتیمتر است که میتواند در یک سطح خم شده وشکل خمیدگی را حفظ کند بنابراین ادعا می شودکه این وسیله می تواند برای کپی گرفتن از هر سطح منحنی استفاده شود. برای اندازه گیریهای ستون مهره خط کش منعطف روی خط مرکزی قسمت برجسته مهره ها مابین دونقطه تعیین شده قرار داده می شود.( به شکل انحنای مهره ها در می آید ) وپس از شکل گرفتن ، روی یک صفحه کاغذ قرارداده شده وبایک مداد شکل منحنی آن روی کاغذ ترسیم می شود
مزایا:
- اعتبار بالا ۸۴/۰ و۹۷/۰ وicc=0/97 برای اندازه گیری انحنای کمری به ترتیب ( Hart and Rose 1986 ,Walker et al 1987 And Lovell et al 1989) )
- در مقایسه با مقیاسهای رادیو گرافیکی معتبر است . همبستگی۹۳/۰، r=0/87 به ترتیب توسط
Burtor1986 ,Hart and Rose1986 – همبستگی خوب r=0/80 بین این وسیله و اینکلاینومتر (Tillotson and Burton1991) – یک وسیله مناسب ، آسان برای استفاده ، سبک ( جمع شده وبه صورت فشرده در می آید )وارزان(Thompsin and Eales1994 Youdas et al1995
معایب:
روایی:در مطالعات Hart درسال ۱۹۸۶ تعداد کمی n=8در مقایسه با رادیوگرافی.
- روایی ضعیف۳۰/۰ r= در مقایسه با رادیوگرافی.(Mosner at al. 1989)
-اعتبار داخلی ضعیف.(ICC=0/41) (lovell et al. 1989)
-حرکت یا تکان قابل توجه در صفحه جانبی.(Mosner et al. 1989)
- انتقال خط کش منعطف شکل گرفته از ستون مهره بروی کاغذ مشکل است.
(Thompson and Eales 1994. Caine et al 1969 )
- وقت گیر،کاربرد عملی دشوار ، امکان تغییر شکل در حال استفاده روی ساختار بدن به علت اعمال فشار.
- خستگی استفاده از آن اگر بیش از یک بار ترسیم مورد نیاز باشد.
اسپاینال پانتوگراف
- اسپاینال پانتوگراف برای اولین بار تقریباً ۲۳ سال
پیش توسط Wilner(1983) به عنوان یک روش بی خطر برای توصیف و ثبت وضعیت کمر د حالت ایستاده ساخته شد.
- این وسیله متشکل از یک پانتوگراف با یک بازو است که در انتهای آن یک چرخ با اصطکاک کم نصب شده است.
- یک صفحه ترسیم زیر پانتوگراف برای ثبت شکل تنه نصب شده است.
- پانتوگراف و صفحه ترسیم روی یک سه پایه قابل تنظیم به بالا وپایین قرار دارند.
- آزمودنی مقابل اسپاینال پانتوگراف می ایستد زواید خاری مهره های C7وl5 علامت زده میشود.
- با شروع حرکت آرام چرخ کوچک پانتوگراف روی ستون مهره ها مابین نقاط مشخص شده منحنی کایفوز یا لوردوز روکاغذ صفحه ترسیم ثبت میشود.
مزایا:
- برخی از مطالعات در مورد کیفوز پشتی (r=0/97), و لوردوز کمری (r=0/80) در بیماران با وضعیت ایستاده ،همبستگی مثبتی را بین نتایج بدست آمده از پانتوگراف با رادیوگرافی نشان داده اند.(Willner,1981
- اعتبار خارجی خوب برای کایفوز (r=0/94).(Nissinen ,1995)
معایب:
- پانتوگراف احتمالا” مقدار لوردوز کمر را در مقایسه با تحلیلهای رادیوگرافی در حد کمتری تخمین می زند(Lundon and Bibershtein, 1998 ).
- حساسیت غیر قابل پیش بینی در اندازه گیری های مکرر. Lundon and Bibershtein, 1998))
- ترسیم انحنا و محاسبات زاویه کایفوز بسیار است.
- روایی آن (r=0/61)در مقایسه با اشعه ایکس در تحقیقات Nissinens (1995) مورد سوال است.
- از اعتبار داخلی آن شواهدی در دست نیست.
الکتروگونیامتر اصلاح شده
- اعتبار خارجی(ICC=0/99) و اعتبار داخلی(۹۷/۰)
- (r) PPM بین روش Cobb و الکترو گونیامتر (r=0/88)
اسپاینال موس
مزایا
- سریع ،آسان ، دقیق
-کوچک ،دستی و سیار
- آسان برای استفاده
- بی ضرر (بی خطر ، بدون اشعه
- روایی و اعتبار آن در مقایسه با رادیوگرافی کاربردی تایید
شده است.
- این دستگاه برای انحناهای ایستاده (لوردوز و کایفوز) و
دامنه حرکتی اعداد معتبری را گزارش داده است.
- اندازه های گرفته شده از انحنای پشت و کمر اعتبار خوب ۶۷/۰ تا۹۲/۰ را برای آزمونگر ۱ و ۵۷/۰ تا۹۵/۰ را برای آزمونگر ۲ نشان داده اند.
منابع :
دانشمندی ح، علیزاده م ح، قراخانلو ر (۱۳۸۳) :حرکات اصلاحی ،سمت پژوهشکده تربیت بدنی وعلوم ورزشی
نوربخش ،س ت ،شایسته آذر م (۱۳۷۱)معاینه فیزیکی ستون فقرات واندامها